06-12-01
В последнее время на свет появляются все новые рецепты спасения нашей медицины. Для экономического оздоровления здравоохранения предлагается, например, ликвидировать структуры обязательного медицинского страхования, которые существуют в России уже десяток лет. Самое главное - изменить систему оценки и оплаты труда медиков, уверяет сотрудник Челябинского филиала Института экономики Уральского отделения РАН. И предлагает собственную модель, введение которой якобы избавит нас с вами от платных услуг. Сегодня эти идеи и разработки комментирует заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Уральской государственной медакадемии дополнительного образования, член-корреспондент РАЕН, профессор, доктор медицинских наук Анна ДЮКАРЕВА:
- Для экономического оздоровления нашего здравоохранения наипервейшая задача, которая требует решения, - это формирование оптимальной модели медицинской помощи населению. Раньше мы развивались экстенсивно, у организаторов здравоохранения преобладал "стационарный" тип мышления, то есть считалось, что чем больше введем больничных коек, тем лучше будет здоровье людей. Развилось даже понятие "профилактическая госпитализация", которой в мировой медицинской практике вообще нет. В результате, несмотря на принимаемые меры, в нашей области фактический уровень наличия больничных коек превышает норматив федеральной программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на 10000 коек, этот процесс наблюдается и в Челябинске (истинно больные от их сокращения не пострадают). По критериям Всемирной организации здравоохранения данный уровень обеспеченности больничными койками очень высокий. Зато в рублях их оплата составляет ни много ни мало около одного миллиарда, а это треть всей суммы, которая тратится системой ОМС на оплату больничной помощи.
Другой факт: в мировой медицинской практике в первичном звене сосредоточено 60-70 процентов всей численности врачей, а оставшиеся 30-40 процентов составляют, как это принято называть, "узкие" специалисты. У нас же в городе и области все наоборот. А это означает опять же необоснованно предъявляемые ОМС счета поликлиник и больниц.
Критики ОМС утверждают, будто бы "обязательное медицинское страхование введено как неотъемлемый элемент рыночной экономики развитых стран". Это не совсем так. В мировой практике с точки зрения источника финансирования здравоохранения используются несколько форм - государственная, частная, страховая, общественная, то есть несколько источников финансирования. Страховую медицину используют более 70 процентов стран с разной степенью развития экономики. При этом практически сколько стран ее используют, столько у нее и разновидностей. Уже хотя бы поэтому, мягко говоря, странными кажутся утверждения о бессмысленности ОМС. Причем при всех этих формах государства предоставляют пациентам свободу в получении услуг свыше установленных стандартов, за которые пациент доплачивает. С экономической точки зрения, в литературе это обозначается термином "участие в издержках".
У нас в России введена разновидность страховой медицины - государственная система обязательного медицинского страхования. Прежде, чем предъявлять претензии к системе ОМС, надо оценить ее пользу, которая состояла в том, что в условиях ухудшающегося бюджета страны государство не могло выделить для здравоохранения необходимых финансовых средств из него, и правильно, что ввело целевой страховой взнос на оплату медицинских услуг. Только по Челябинской области с 1997 по 2001 год здравоохранение получило 6 миллиардов 195 миллионов рублей.
Введение ОМС должно было дополнять бюджетные средства, а фактически стало заменяющим, поскольку повсеместно администрации территорий стали сокращать расходование бюджетных средств на здравоохранение, направляя финансы на другие нужды. В правовом же отношении система финансирования здравоохранения оказалась плохо защищенной. Это происходит и в 2001 году на всех уровнях, включая лечебно-профилактические учреждения. Далее проблема поступления в фонд ОМС средств от администраций территорий на неработающее население на 100 процентов не решена как в целом в России, так и у нас в области.
В "рецептах для медицины" есть и такой, который введение платных услуг не предполагает, то есть как бы они не нужны. Эти слова результат смешения термина платных услуг, как формы оказания медицинской помощи, с платностью ряда услуг в рамках программы госгарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Я уже отметила, что платные услуги в здравоохранении используются в разных экономических формациях. Платные медицинские услуги были в советское время. Их оказывали платные поликлиники, которые были открыты по разрешению Минздрава в Москве, Ленинграде, ряде столиц республик и крупных курортах. В канун реформирования здравоохранения обращаемость к ним населения резко возросла, хотя финансирование здравоохранения тогда было достаточным. Сейчас они тоже должны быть, тем более что у нас произошло мощное социальное расслоение, есть материально достаточная часть населения, которая может отдавать предпочтение платным медицинским услугам и хотела бы их иметь. Другое дело - платность услуг, полная или частичная, в рамках объявляемой государством бесплатной медицинской помощи, когда пациент попадает в состояние вынужденности участия в оплате. Вот как раз этого состояния у пациентов создаваться не должно, и повинны в этом все без исключения структуры управления и финансирования здравоохранения, включая и главных врачей поликлиник и больниц.
Данная им свобода в управлении системой медицинской помощи эффекта пока не дала. Они плохо реализуют основы науки об управлении, неумело хозяйствуют. При проведении исследования на территории модели города совместно с областным фондом ОМС и ГУЗО мы предложили главным врачам: "Давайте вместе проанализируем, как и за счет чего формировался дефицит в финансировании ЛПУ". И получили ответ: "У нас нет информации для этого, нужно время, чтобы поднять все финансовые документы за год".
Экономические отношения в медицине нам нужны не просто в конкретном смысле "за лучший труд - большая оплата", а чтобы понятие "лучший труд" включало обеспечение гарантированности и доступности медицинской помощи, которые бы приостановили негативные тенденции в здоровье населения России, обеспечивали бы существенное его улучшение. Поэтому очень важны не только заработная плата врача, его квалификация, наличие лекарств, больничных коек, поликлиник, но и организационные принципы оказания медицинской помощи, очень важна независимая экспертиза качества медицинской помощи, как защита прав пациента. Вот почему для введения любой новой системы оплаты труда в здравоохранении требуется особая обеспеченность системного подхода. Иначе, действительно улучшив (увеличив) финансирование, мы ничего не добьемся.
Слабым звеном является и позиция, что "ликвидация структур ОМС позволит высвободить финансовые средства, которые тратятся на содержание этих структур, и направить их на нужды больниц". Но ведь та структура, которая примет на себя финансы ОМС в условиях его ликвидации, в своем штатном расписании не останется, так как потребуется резкое их увеличение для обработки этой махины финансовых средств. Во-вторых, рекомендовать все источники финансирования свести в один может человек, который не владеет, назовем словами автора, "капиталистическими принципами организации и оплаты труда и более столетним опытом страховой медицины в мире". Ведь страховая медицина - это не просто финансирование медицинских услуг. Эта система предусматривает делегирование защиты своих прав пациентами при оказании медицинской помощи в систему ОМС. Это очень важный момент в совершенствовании и улучшении качества медицинской помощи.
Развертывание системы экспертизы качества оказанной медицинской помощи связано в России именно с введением системы ОМС. Если ликвидируем ОМС, то кто будет выполнять функции независимого защитника прав пациента? Да и средства для их оплаты, конечно, понадобятся немалые. О масштабе этой работы говорят такие цифры: в 1999 году проведено страховыми медицинскими организациями, филиалами областного фонда ОМС 52073 экспертизы качества медицинской помощи, что в полтора раза больше, чем в предыдущем году. В 2000 году данных экспертиз проведено еще в 1,1 раза больше. Из 850 спорных вопросов, поступивших от пациентов в досудебном порядке, удовлетворено 738, из которых 66 - с материальным возмещением.
Автор поднимает важный вопрос о "системе экономических отношений", "национальной медицины". Эта работа началась в системе здравоохранения, как и во всем хозяйстве страны, с июня 1989 года. Своих подготовленных экономистов для системы здравоохранения не было ни тогда, нет их и сейчас. А медицинская услуга между тем не тождественна никакой другой услуге. Это установили и подчеркнули крупные специалисты в области экономики, разрабатывавшие в 1988-1989 годы введение экономических методов управления в здравоохранении по приглашению Минздрава СССР. Результаты использования их материалов показали, что их методические рекомендации были бы более ценными для здравоохранения, если бы в них участвовали ученые, специалисты кафедр общественного здоровья и здравоохранения.
Кроме того, ликвидация структур ОМС никак не устранит несогласованность в управлении отраслью. Потому что несогласованность эта возникает в связи с тем, что в современных условиях должна была произойти смена функций и структуры органов управления здравоохранением на территориях, но этот процесс реализуется слабо и мешает ему преобладание консерватизма в мышлении управленческого аппарата.