28-02-01
Ирина ВАСИЛЬЕВА
Челябинск
Врачам мы доверяем. Невзирая на их беспомощность в диагностике, на неадекватность лечения и, увы, частую невозможность помочь нам. "Представляете, сегодня во время приема терапевт меня и спрашивает: "А почему это у вас анализы такие плохие?" - с недоумением рассказывает вернувшаяся из поликлиники бабушка. О врачебных ошибках часто пишут в газеты и пишут сами газеты. "С возрастом я все чаще стал обращаться к докторам. Так вот, чем чаще обращаюсь, тем больше убеждаюсь: ошибаются они в ста случаях из ста. Таково качество нашей сегодняшней медицинской помощи", - написал в редакцию челябинец В. Парамонов. И тем не менее мы продолжаем к ним обращаться, куда же нам деваться? Обращаемся, становясь их заложниками. Об этом сегодняшний разговор с главным "контролером" врачебных ошибок - главным патологоанатомом области, доктором медицинских наук, профессором, членом-корреспондентом РАМН, заведующим кафедрой патанатомии ЧГМА, руководителем областного патанатомического бюро Владимиром Леонтьевичем Коваленко:
- Понятие "врачебная ошибка", весьма оригинальное, сложившееся во времена советского государства с закрытым занавесом и сформулированное в медицинских представлениях и юридических аспектах того времени, и сегодня кочует из учебника в учебник, и каждый врач вам его процитирует. Это добросовестное заблуждение врача в определении сущности болезни и назначаемом лечении. Это значит, что при исполнении врачом своих обязанностей исключены злой умысел, халатность и невежество. А может ли быть наказан врач за добросовестное заблуждение хотя бы административно? Вряд ли: Понятно, что здесь что-то не так.
С врачебными ошибками мне приходится встречаться каждый день. В одних случаях они не ведут к серьезным последствиям, к ущербу здоровью или смерти, в других - ведут. Но мы живем в государстве, имеющем слабую юридическую базу, у нас нет даже закона об охране прав пациента. Каждая ошибка - терапевта ли, хирурга - очень конкретна. Диагностическая, врачебно-тактическая, патологоанатомическая: С каждым случаем, его причинами и следствиями нужно разбираться отдельно.
- И тем не менее, каковы основные причины врачебных ошибок?
- Мы предполагаем, что врач, к которому мы обратились, добросовестен и что он - профессионал. Когда же берешь причины в сумме, то очень малый процент приходится на добросовестное заблуждение. В 70 же процентах случаев врачебных ошибок просматривается другое - недолжное выполнение врачом своих функциональных обязанностей, неполнота знаний, низкий профессионализм и невежество. И в большинстве врачебных ошибок, если обобщить, лежит субъективный момент: недостаточная квалификация лечащего врача. Значит, он не подготовлен, не обладает необходимым объемом фундаментальных знаний и навыков.
- Но как же так? В институте выполняются все учебные планы и программы, потом - усовершенствование, получение сертификатов, лицензирование: И в результате?
- Уровень специалиста определяется социальным заказом. Каковы сегодня вложения в его подготовку? Только нищенская оплата преподавателей. А современный учебный процесс? Он нам даже и не снился. А оснащенность самих больниц? Весьма слабая, и потому, обучая здесь студентов, мы их вчерашнему дню и учим. Можно сколько угодно лицензировать вузы, учебный процесс таков, каков он есть. Запущенность больниц, их низкая оснащенность делают врачебную ошибку неминуемой. Это уже объективные факторы. Их не должно быть, но они есть. Около 20 процентов больных опасной открытой формой туберкулеза остаются неизвестными противотуберкулезной службе. И выявляются они случайно, в результате вскрытия. Или приходят к врачу с такой запущенной формой, что чуть ли не в кабинете и умирают. Это, конечно, яркая иллюстрация нашего общества, где здоровье не имеет цены, и жизнь не имеет цены. Но туберкулезная служба давно не перевооружалась ни современной аппаратурой, ни современными методами выявления. Виноват ли в этом врач? По международному соглашению Всемирной медицинской ассоциации врач не должен наниматься на работу в учреждение, где он не может реализовать свои знания и умения. Он обязан оказывать стандартно высокую диагностическую и лечебно-тактическую помощь. Но не все ли наши больницы таковы? И потом, если молодой врач-патанатом со всеми его вредными условиями труда, уральским коэффициентом и надбавками, обследуя в год 200 трупов или диагностируя заболевание у 1300-1400 больных, получает на руки 840 рублей в месяц: О чем вообще можно говорить? На эти деньги он прожить не может и просит полторы ставки. Но с его опытом работы он и одну ставку может вытянуть лишь 10-часовым упорным трудом, если это качественный результат. А его помощник - лаборант-гистолог имеет оклад в 400 рублей. Нужны они, по-вашему, обществу? И какие вообще претензии общество им может предъявить? Хорошие перспективные врачи - сотрудники нашего бюро - уходят, чтобы продавать бензин, еще что-то продавать.
Любая книга, стоящая на моей полке, стоит сто-двести рублей. Да ни один мой врач не способен их сегодня приобрести. Вот издание - американское, стоит 500 долларов. Но без него диагностировать опухоли лимфоузлов невозможно. И как же работать? Нам и другим врачам? Все врачебные ошибки лежат в одном - врачи обществу не нужны. Врач, которому не платят, - не врач. Все остальное - слова.
- И все?
- И все. Врачом может стать не всякий. В основе лежит генетика, из которой вырастают способности к аналитико-синтетическому мышлению: 20 тысяч болезней и сто тысяч симптомов болезней. Только способный человек может прийти на обучение этому ремеслу и освоить его. А дальше - уже социум, который делает врача достойным членом общества, помогает ему совершенствовать свои знания, умения и навыки. Помогает он ему? Медицина базируется на научной основе. Объем знаний по каждому заболеванию каждые пять лет удваивается. Переобучение необходимо строить на основе новых научно-практических наработок. Это требует больших вложений, прежде всего в материально-техническое оснащение лечебных учреждений, чего у нас нет. В результате мы имеем то, что имеем - ошибки.
- Много ли их?
- Много.
- Сколько?
- А мы даже не можем всего объема ошибок представить, точнее, некачественной работы. Мы до сих пор имеем полностью ведомственный контроль за деятельностью врача - и внутрибольничный, и надбольничный. Не перейдя на бюджетно-страховую медицину, мы не приобрели вневедомственного контроля. Для этого нужны независимые страховые компании и независимые контролеры. Первые ростки их появления я наблюдаю, но их мало. А пока качество работы врача оценивает коллега, свято соблюдающий групповой интерес. Хуже любой городской и районной больницы в этом смысле по ряду показателей контроля выглядит сегодня областная клиническая больница, где лучше условия работы и где высококвалифицированный коллектив. Потому что контроль за ее работой осуществляет независимое патологоанатомическое бюро, финансируемое не самой больницей, а главным управлением здравоохранения, и потому независимое от нее. В других лечебных учреждениях патанатом работает в штате больницы, подчиняется ее главному врачу. Какой результат в оценке ее работы он будет давать, предположить несложно. Если брать только ошибки в диагностике (без лечения), то в областной больнице таких расхождений - 48 процентов. А в какой-нибудь городской или районной, где зависимый патанатом, - их "выдается", может быть, 8-10 процентов. Так сколько их там на самом деле? И сколько вообще? Самая страшная - третья категория расхождений, когда врачебная ошибка повлияла на лечебную тактику и привела к смерти пациента - их по больницам, обслуживаемым нашим бюро, от одного до пяти процентов. А в Москве, для сравнения, таких расхождений - 0,25 процента. Потому что ошибок нет? Нет патанатомов.
Еще хуже - болезни, вызванные врачами: десять процентов больных умирают от болезней, вызванных действиями медицинских работников.
Ни о какой независимой патологоанатомической экспертизе сегодня говорить не приходится. Таким образом общество лишается единственного прямого контроля за ходом лечения и причиной смерти больного, который способен осуществить только патанатом. Только он способен убедительно доказать, что пациент не был обследован в достаточной мере и положен на операцию, предположим, по удалению лимфоузла без производства элементарных анализов: по принципу - пальцем в небо. Но "свой" патанатом не скажет, что смерть произошла от врачебного вмешательства, он просто повторит клинический диагноз.
Я каждый день только ошибками и занимаюсь и думаю о том, какие хорошие люди - российские врачи. Живут они в нищете, учить их практически не учат (раз в пять лет - три недели переподготовки), самообучения они лишены, ни книжки, ни тетрадки по специальности приобрести не могут - и работают. Да они неминуемо должны ошибаться в этих условиях!
- Как же быть нам, пациентам?
- Это проблема пациентов.
- Жестко. Ведь мы же болеем.
- Знаю. Меня сегодня волнует судьба 180 тысяч больных, которых мы, патологоанатомы, обследуем. Для этих обследований в некоторых отделениях больниц области нет самых обычных реактивов, не говоря уже о приборах, чтобы поставить правильный диагноз. Без нашего заключения - какое лечение? Ну, увеличен лимфоузел, и что? Опухоль? Туберкулез? Неспецифическое воспаление? Мы помогаем диагностировать и контролируем предыдущие этапы лечения, поэтому наша служба выступает в роли прямого контролера качества диагностики и лечения. Врачи дали клятву - честь, совесть, долг, и большинство людей так и работает. Профессионализм низкий, условия работы и жизни низкие. Но российский народ не работает, и он достоин такой медицины. Я достаточно проживший человек и понимаю, что говорить надо о системе. Врачей в нашей области должно быть не 11 тысяч, как сегодня, а раза в три меньше. Но с помощниками, и этого количества будет достаточно. И платить врачу надо в три-четыре раза больше. Есть стандарты диагностики и лечения. И учреждения здравоохранения должны быть оснащены соответственно этим стандартам. Если общество не может этого сделать - это проблема общества. Врача учат, не вкладывая в него средства, лишают возможности повышать свой профессионализм, жить ему не на что: Система так работает и неминуемо порождает проблемы. Врач нужен вам как пациенту, но обществу он не нужен. И потому - ошибок много. Вы идете в поликлинику к нищему врачу - знайте, что профессионализма там быть не может. Здравоохранение до сих пор койко-днями отчитывается. Нужны вам как пациенту такие отчеты?
Российская система здравоохранения нуждается в срочной перестройке. Миллион врачей в стране. Да нигде в мире такой армии нет. Экономический, научно обоснованный подход к решению проблем здравоохранения отсутствует. Сколько нам нужно коек? Сколько врачей? Каких специальностей? Не по чьей-то придумке, а сколько по научно обоснованным расчетам? И медицина у нас должна быть конкурентоспособной, не только государственной, но и частной. Это очень серьезный стимул. И если частная клиника работает лучше, сюда и средства должны переливаться и бюджетные, и страховые, а не только с пациента сдираемые. Но много ли у нас сегодня таких клиник? Наша медицина должна быть бюджетно-страховой с конкурентоспособными муниципальными и частнопрактикующими врачами и также клиниками - государственными и частными. И если может областной бюджет достойно содержать только три тысячи врачей, то, наверное, столько и нужно их иметь. Но хоть врач-то настоящий будет, если на прием-то к нему пойти: n